Методика записи ЧпЭГ и проведения ЧпЭС

До проведения ЧпЭС пациент должен по крайней мере в течение 3-х часов не принимать пищу, ему должна быть заблаговременно отменена антиаритмическая терапия и препараты, влияющие на атриовентрикулярное проведение.

Перед введением электрод обрабатывается 70о спиртом и смачивается тампоном с вазелиновым маслом. Для облегчения процедуры введения расстояние между головками активного и пассивного электродов должно быть около 1 см (при применении наиболее часто используемого двухполюсного электрода).

С целью предотвращения рвотного рефлекса, а также при наличии болевых ощущений осуществляется анестезия носоглотки через один из носовых ходов и задней стенки ротоглотки и корня языка. Для анестезии наиболее удобен аэрозольный 10% раствор лидокаина, однако кроме последнего могут быть использованы 10% раствор тримекаина, 2,5% раствор пипольфена или 1% раствор димедрола, которыми орошают носоглотку и корень языка.

Электрод вводится в пищевод через носовой ход (значительно реже через рот) в сидячем или лежачем положении больного на спине. В момент введения подбородок больного должен быть приведен к грудине, что предотвращает попадание электрода в трахею. Пациент должен осуществлять глотательные движения. Иногда для облегчения процедуры пациенту предлагается во время введения электрода пить мелкими глотками воду. В редких случаях (особо чувствительные пациенты, стимуляция желудочков сердца) может быть использована премедикация или наркоз (нейролептаналгезия, кетаминовая, сомбревиновая анальгезия), что значительно облегчает введение электрода и выполнение разных методов ЧпЭС.

Сначала электрод медленно, без усилий проводят на 7-10 см, а затем после нескольких глотательных движений свободно продвигают на 45-50 см (у взрослых пациентов). Активную и пассивную головки электрода (двухполюсного) разводят до расстояния 2,5-3 см. Для топирования оптимального положения электрода в пищеводе соединяют контакт активного (дальнего) электрода с одним из отведений электрокардиографа (чаще V1 или V2 ) и постепенно вытягивая электрод добиваются появления на ЧпЭГ максимального по амплитуде двухфазного зубца Р (А) с начальной положительной фазой. В этом положении электрод закрепляют липкой лентой (пластырем) на носу или верхней губе.

Иногда, в случае невозможности получения убедительно значимой амплитуды зубца Р (А), а также при отсутствии ЭКГ или рентгеновского контроля оптимального положения электрода добиваются по результатам оценки эффективности пробной ЧпЭС. В случае необходимости ЧпЭС левого предсердия, электрод вводится на глубину 30-40 см и при постепенном вытягивании навязывается искусственный ритм предсердий с наименьшей амплитудой импульсов (10-20 мА).

При использовании рентгеновского контроля стимулирующий контакт электрода для ЧпЭС левого предсердия устанавливается на уровне его нижней части, а для желудочков на 4-6 см выше места перехода пищевода в желудок. Способы проведения ЧпЭС При проведении биполярной ЧпЭС катодный (-) выход с кардиостимулятора подключается к контакту того электрода введенного в пищевод, через который регистрировались оптимальные амплитудные характеристики зубца Р (А). Чаще это дальний (проксимальный) электрод. Анодный (+) выход с кардиостимулятора соединяется с ближним (дистальным) контактом введенного в пищевод электрода, при этом расстояние между головками электродов должно составлять 1-4 см (в среднем 3 см). Биполярный способ применяется как для предсердной, так и для желудочковой ЧпЭС.

ЧпЭС предсердий и желудочков начинается с частоты на 10% превышающей исходный ритм (в среднем на 7-10 имп./мин). Постепенно повышая амплитуду импульсов (с 10 мА), добиваются достижения устойчивого ритмовождения (порога ЧпЭС). В последующем диагностическая ЧпЭС проводится с силой тока электрических импульсов, на 3-5 мА превышающей выявленный порог ЧпЭС.

Желательно не превышать значение силы тока в 30 мА, поскольку в противном случае у пациента чаще всего появляются неприятные ощущения в месте стимуляции (с нижней трети грудины, глотке и т.п.). В случае если не удается добиться устойчивой навязки стимулирующего ритма в диапазоне амплитуды электрических импульсов от 10 до 30 мА или при пробной стимуляции появляются болевые ощущения, очень важно добиться снижения порога ЧпЭС.

Это достигается несколькими путями:

а) изменением положения электрода в пищеводе (повторный поиск оптимальных амплитудных характеристик зубца Р (А) активного электрода по ЧпЭКГ; изменение расстояния между головками активного и пассивного электродов с последующей пробной стимуляцией);

б) улучшением контакта электрода со слизистой пищевода (за счет проворачивания стального проводника и, соответственно, изменения угла наклона головки активного электрода);

в) увеличением длительности стимулирующих импульсов (до 20 мс).

Следует заметить, что даже в условиях казалось бы оптимальных параметров электрических импульсов добиться полного отсутствия субъективного дискомфорта в месте стимуляции удается крайне редко. Это делает процедуру ЧпЭС достаточно «неприятной» для пациента, а значит требует соответствующей психологической подготовки со стороны врача, особенно если планируются повторые исследования.