Цистэктомия, трансуретральная резекция и другие виды операций на мочевом пузыре

С каждым годом расширяются показания к хирургическому лечению заболеваний мочевыделительной системы, одновременно снижается степень инвазивности вмешательств.

На современном этапе развития хирургии специалистам удается выполнять сложные, обширные, «ювелирные» операции из небольших разрезов, тем самым снижая частоту послеоперационных осложнений и способствуя быстрому восстановлению пациента после операции.

1. Классификация оперативных вмешательств

Операции на мочевом пузыре (МП) включают:

• Операции по дренированию мочевого пузыря (троакарная и открытая цистостомия).

Троакарная эпицистостомия выполняется из небольшого разреза над лоном, под контролем УЗИ. Для введения катетера в полость пузыря используется специальный стилет с мандреном: после пункции пузыря стилет извлекается, а по мандрену в просвет пузыря вводится катетер (рис. 1).

Рис. 1 – Постановка троакарной эпицистостомы. Источник - [1]

Показания к эпицистостомии:

1. 1 Острая задержка мочи в сочетании с невозможностью трансуретральной постановки катетера в полость пузыря.
2. 2 При хронической задержке мочи - для длительного отведения мочи, либо при подготовке пациента к хирургическому вмешательству.

• Операции по дренированию околопузырного пространства. В зависимости от степени тяжести травмы мочевого пузыря может потребоваться постановка дренажей в околопузырное пространство. Количество дренажей и метод их установки зависят от характера операции, ее объема и вероятности послеоперационных осложнений (кровотечение, подтекание мочи).
• Операции по удалению камней и инородных тел пузыря. Зачастую операции выполняются посредством цистоскопии (через уретру в полость пузыря вводится цистоскоп с необходимыми инструментами). В редких случаях требуется открытая операция.
• Операции удаления дивертикулов и грыж МП. Эти вмешательства все чаще выполняются лапароскопически.
• Оперативное устранение повреждений стенки пузыря. В зависимости от состояния пациента, степени тяжести травмы ушивание дефекта пузыря может выполняться как открыто, так и лапароскопически.
• Операции по удалению новообразований МП. Удаление новообразований стенки пузыря может осуществляться всеми доступными методами: трансуретрально, открыто и с помощью лапароскопии. Выбор той или иной методики зависит от характера новообразований, локализации и распространенности процесса. Нередко опухоли могут потребовать выполнения резекции стенки органа или полного его удаления.
• Операции по закрытию мочепузырных свищей.
• Реконструкция резервуара для мочи из сегмента кишки выполняется при экстирпации пузыря.
• Оперативное лечение нейрогенного МП.

По инвазивности оперативные вмешательства подразделяются на:

1. 1 Открытые операции. Открытые операции являются травматичными, так как требуют больших разрезов кожи, мышечного аппарата передней стенки живота. Все чаще вместо открытых оперативных вмешательств используются малоинвазивные методы.
2. 2 Малоинвазивные операции (лапароскопия, трансуретральные оперативные вмешательства).

2. Малоинвазивные вмешательства

Преимущества малоинвазивных операций:

1. 1 Меньшая травматизация мягких тканей из-за уменьшения величины разрезов.
2. 2 Качественные видеокамеры позволяют увеличить и лучше визуализировать структуры операционного поля при достаточном опыте хирурга.
3. 3 Ниже частота послеоперационных осложнений (нагноение раны, послеоперационные грыжи).
4. 4 Менее выражены послеоперационные боли.
5. 5 Более ранняя мобилизация пациента после операции (зачастую пациент начинает передвигаться по палате уже в день операции).
6. 6 Короче срок пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности.
7. 7 Выше экономическая эффективность по сравнению с открытыми операциями.

Выполнение малоинвазивных операций на мочевом пузыре требует:

1. 1 Наличия эндоскопической стойки и специальных инструментов.
2. 2 Наличия опыта в лапароскопических операциях у хирурга.
3. 3 Для выполнения трансуретральной резекции (ТУР) требуется резектоскоп.

Рис. 2 – Лапароскопическая стойка

В качестве примера малоинвазивных операций приведем лапароскопическую дивертикулэктомию (операция по удалению выпячиваний стенки мочевого пузыря) и лапароскопию с ушиванием стенки при его травме (1).

Удаление дивертикулов является непростой задачей для хирурга. Большие дивертикулы с узким основанием предрасположены к осложненному течению (формирование камней в просвете дивертикула, инфицирование, злокачественная трансформация), поэтому требуют оперативного лечения.

Рис. 3 – На КТ с контрастированием определяется дивертикул левой нижнелатеральной стенки МП

Показания к операции:

1. 1 Большие дивертикулы с узкой шейкой, располагающиеся вдали от основания уретры.
2. 2 Дивертикулы урахуса.

Осложнения наиболее вероятны при лапароскопии в следующих случаях:

1. 1 Дивертикул прилегает к месту отхождения уретры.
2. 2 Дивертикул с опухолями.
3. 3 Дивертикул, сформированный в результате обструкции уретры, нарушения опорожнения МП.

• Перед операцией выполняется цистография и цистоскопия для уточнения размера и локализации выпячивания стенки пузыря, отношения дивертикула к месту отхождения уретры.
• Катетеризация МП с целью его опорожнения.
• Постановка лапароскопических портов: один порт (10-12 мм) для лапароскопа устанавливается под или над пупком, два рабочих порта (5 мм, для введения в брюшную полость рабочих инструментов) устанавливаются на 5 см ниже и латеральнее пупка с обеих сторон (ориентир – среднеключичная линия).

Рис. 4 – Постановка лапароскопических портов при резекции дивертикула МП

• МП растягивается рабочими инструментами, визуализируется дивертикул.
• Брюшина над дивертикулом надсекается ножницами.
• Купол дивертикула приподнимается зажимом, производится диссекция шейки дивертикула по его окружности.

Рис. 5 – Выделение дивертикула (DIV – дивертикул, UB – мочевой пузырь)

• Дивертикул отсекается от стенки пузыря в области его шейки с использованием электрокоагуляции/гармонического скальпеля и удаляется через кожный разрез в области пупка (рис.7).
• Дефект стенки ушивается непрерывным швом.
• МП наполняется физиологическим раствором через катетер (150 мл) для проверки герметичности шва.
• Операция заканчивается постановкой дренажа через один из 5 мм портов в области шва пузыря.

Рис. 6 – Удаление дивертикула из брюшной полости

1. 1 Цистография выполняется на 7-ые послеоперационные сутки для оценки герметичности стенки пузыря.
2. 2 На 10-ый день удаляется мочевой катетер.

1. 1 В некоторых случаях повреждения мочевого пузыря могут потребовать оперативной интервенции. Операция восстановления стенки пузыря может быть выполнена из небольших разрезов при лапароскопии.
2. 2 Перед операцией выполняется компьютерная томография ОБП и цистография, позволяющие оценить объем повреждения стенки органа.
3. 3 Одним из условий лапароскопического восстановления стенки МП является изолированное повреждение, гемодинамическая стабильность пациента.

Противопоказанием является повреждение мочеовго пузыря как компонента политравмы в сочетании с гемодинамической нестабильностью пациента.

1. 1 Катетеризация МП (катетер Фолея вводится через уретру в полость пузыря).
2. 2 В брюшную полость устанавливаются троакары, вводится камера.
3. 3 Определяется место повреждения.
4. 4 По возможности, край приподнимается диссектором или зажимом, лапароскоп вводится внутрь через дефект стенки, внутренняя слизистая осматривается с целью исключения дополнительных повреждений.
5. 5 Место повреждения ушивается непрерывным швом.
6. 6 После закрытия дефекта через мочевой катетер в полость пузыря нагнетается 150 мл жидкости для оценки герметичности шва.
7. 7 Постановка дренажной трубки в область малого таза через один из рабочих портов.

Новообразования мочевого пузыря часто требуют оперативного вмешательства. При небольших размерах новообразования, его доброкачественности, раке начальной стадии (T1) без метастазирования возможно выполнение трансуретральной резекции опухоли (сокращенно ТУР).

ТУР служит не только для лечения, но и для верификации диагноза (гистологическое исследование полученного препарата) и определения дальнейшей тактики. Ниже будут рассмотрены варианты операций при онкологических заболеваниях МП.

3. Виды операций при онкологических заболеваниях

Злокачественная опухоль является наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству на мочевом пузыре (2-4). В зависимости от стадии процесса, степени распространения опухолевой массы хирургическое лечение может комбинироваться с другими методами лечения (химиотерапией, лучевой терапией). В лечении рака МП применяется большое количество различных оперативных методик:

1. 1 Трансуретральная резекция (ТУР) с прижиганием места резекции. При ТУР в уретру вводится тонкая трубка, цистоскоп со световодом. Для удаления опухоли используется тонкая металлическая петля, на которую подается напряжение. Петля подводится под основание объемного образования и производится его иссечение посредством электрокоагуляции.
2. Резекция мочевого пузыря. Операция по удалению части пузыря применяется в лечении пациентов с опухолями высокой степени дифференцировки, ограниченных одним участком стенки, не прорастающих в глубокие слои. Так как удаляется лишь часть органа, то пациенты в большинстве случаев сохраняют нормальную функцию опорожнения пузыря во время мочеиспускания.
3. Радикальная цистэктомия. Во время операции МП удаляется вместе с окружающей жировой клетчаткой и регионарными лимфоузлами. Данная операция выполняется при инвазии опухолью мышечной стенки пузыря, при распространении поверхностной опухоли на большую площадь стенки.
4. Операции по реконструкции органа при полном удалении МП. Для восстановления функции накопления мочи используют участок кишечника, который во время операции соединяют с мочеточниками и уретрой.

Рис. 7 – Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР)

1. 1 ТУР показана при выявлении новообразования стенки пузыря и его рецидивов (5).
2. 2 Цель ТУР при раке МП начальной стадии (Т1) – верифицировать диагноз, а также удалить все видимые участки поражения.
3. 3 Эндоскопическое исследование (цистоскопия) с трансуретральной резекцией лежат в основе первой линии диагностики и лечения видимых новообразований стенки пузыря. Операция производится под общей или спинальной анестезией.

1. 1 Резектоскоп вводится в полость мочевого пузыря.
2. 2 Производится осмотр всей слизистой уретры и МП.
3. 3 У мужчин выполняется биопсия из простатического участка уретры.
4. 4 Видимые сосудистые структуры в основании опухоли коагулируются. Опухоль иссекается у основания при помощи резекционной петли. После иссечения опухолевый узел удаляется из просвета пузыря специальным эвакуатором.
5. 5 Отдельно собирается участок между краем опухолевого узла и непораженной стенкой для последующей оценки радикальности оперативного лечения.
6. 6 Операция заканчивается тщательным гемостазом (остановкой кровотечения) в месте резекции.
7. 7 В полость пузыря трансуретрально вводится мочевой катетер для дренирования мочи и наблюдения за характером отделяемого.
8. 8 В некоторых случаях операцию дополняют цистостомией для постановки ирригационного катетера. Ирригационный катетер устанавливается на 1-3 дня и служит для подачи изотонического раствора в просвет пузыря, предотвращая риск образования тромбов и снижая вероятность рецидива опухоли.
9. 9 Объем резекции определяется размером опухоли. Опухоли до 1 см можно удалять одним блоком с частью подлежащей стенки пузыря. Большие опухолевые узлы удаляются фракционно, что позволяет определить точные вертикальные и горизонтальные размеры опухоли.

1. 1 Перфорация стенки (в 2-10% оперативных вмешательств). Осложнение лечится постановкой мочевого катетера на 4-7 дней. Заживление можно проконтролировать с помощью цистографии. Крайне редко требуется оперативное вмешательство для восстановления непрерывности стенки пузыря.
2. 2 Кровотечение из места резекции может повлечь за собой постгеморрагическую анемию и гемотампонаду пузыря (образованные в просвете кровяные сгустки мешают нормальному опорожнению пузыря).
3. 3 Инфицирование и нагноение.
4. 4 Повреждение уретры, формирование ее стриктуры.
5. 5 Формирование везикоуретерального рефлюкса приводит к обратному забросу мочи в мочеточники, что способствуют повышению в последних давления, приводит к застою мочи.
6. 6 Повреждение устьев мочеточников с развитием обструктивной уропатии.

Резекция стенки МП может выполняться, как открыто, через большой кожный разрез, так и с помощью лапароскопии. Выбор варианта оперативного вмешательства зависит от опыта хирурга в области лапароскопии, наличия необходимого оборудования, стадии опухоли (2,4).

Таблица 1 - Условия выполнения резекции

1. 1 Несостоятельность швов;
2. 2 Формирование мочевого свища;
3. 3 Острый пиелонефрит;
4. 4 Нагноение послеоперационной раны.

Ход операции открытой резекции мочевого пузыря:

В операционной пациента кладут на спину.

1. 1 Производят катетеризацию мочевого пузыря.
2. 2 Ноги пациента несколько приподнимают.
3. 3 Промывают полость пузыря через катетер стерильным физраствором.
4. 4 При сомнениях в локализации опухолевой массы выполняют цистоскопию с прижиганием или введением в окружающие ткани раствора метиленового голубого.

• Срединный кожный разрез начинается сразу ниже пупка и продолжается до верхнего края лонного сочленения.
• Тупо разводится белая линия живота, рассекается брюшина.
• Выполняется надсечение брюшины над областью подвздошных сосудов.
• Выполняется регионарная лимфодиссекция на одной стороне для определения стадии процесса. При вовлечении лимфоузлов тактика оправдана, так как полное удаление пузыря не приводит к существенному улучшению прогноза.
• У самого устья мобилизуют верхнюю мочепузырную артерию, пересекают.
• Пересекают семявыносящий проток.
• Ветви внутренних подвздошных сосудов, которые идут к стенке пузыря поочередно перевязывают и рассекают между лигатурами.
• Рассекают перитонеальную складку позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку (ректум) кзади.
• Заднюю поверхность пузыря вместе с брюшиной мобилизуют тупым методом от ректум.
• С целью профилактики имплантационных метастазов на края раны укладывают стерильные марлевые салфетки, края раны отодвигаются расширителем. МП также изолируют стерильной марлей.
• Мочевой пузырь опорожняют, на его стенки накладывают швы-держалки.
• Между наложенными швами стенка пузыря рассекается.
• Опухоль иссекается одним блоком со стенкой МП, клетчаткой и париетальным листком брюшины в пределах здоровых тканей с отступом от края опухолевого узла не менее 2-х см.

Рис. 8 – Резекция стенки пузыря вместе с опухолевым узлом

• Следующий этап операции - гемостаз в месте резецированной стенки.
• Забор биоптатов из нескольких участков на линии резекции МП и их отправка для срочного гистологического исследования. При выявлении раковых клеток в краях отсечения участок резекции увеличивают.
• Послойный непрерывный шов мочевого пузыря, шов брюшины (рис. 8).
• Дренирование околопузырного пространства одной-двумя трубками. Мочевой катетер оставляют на 7-8 дней.

Рис. 9 – Ушитый пузырь с брюшиной

• При внебрюшинном доступе париетальная брюшина не вскрывается. Париетальный листок отслаивают тупым методом от передней поверхности мочевого пузыря.
• Вне места локализации опухолевой массы выполняют выделение боковых и задней стенок МП. В том месте, где планируется выполнение резекции мобилизацию париетальной брюшины и жировой клетчатки не производят. Далее ход операции соответствует трансбрюшинной резекции стенки мочевого пузыря.

1. 1 Истечение мочи сквозь ушитую рану. Истечение мочи останавливается, как только выполнено адекватное дренирование пузыря. Послеоперационный дренаж оставляют до тех пор, пока рана не перестанет промокать в течение 2-3 дней. При сохранении истечения мочи необходимо выполнение цистоскопии.
2. 2 Кровотечение, гемотампонада мочевого пузыря.
3. 3 Присоединение инфекции может приводить к нагноению предбрюшинного пространства и формированию абсцесса. В этом случае необходимо дренировать абсцесс через послеоперационную рану.
4. 4 Обструкция мочеточника сопровождается болью в боку, пояснице на стороне обструкции, диагноз подтверждается УЗИ/экскреторной урографией. Обструкция может потребовать чрескожного дренирования лоханки почки.
5. 5 Недержание мочи. Обусловлено уменьшением эластических свойств мышечной стенки пузыря, избыточным, плохо поддающимся контролю сокращением детрузора. По истечении нескольких месяцев осложнение проходит без какого-либо лечения.
6. 6 Имплантация раковых клеток в область шва пузыря, края послеоперационной раны. Осложнение предотвращается промыванием полости пузыря физраствором перед операцией, изолированием краев раны, обильным промыванием полости пузыря перед ушиванием.

Показания к удалению мочевого пузыря:

1. 1 T1 опухоли МП с низкой степенью дифференцировки, T2 при рецидиве опухоли (резекция пузыря по поводу онкологии в анамнезе) (2-4).
2. 2 Операция выбора при опухолях T2-T4a.
3. 3 При хорошем ответе на неоадъювантную терапию радикальная цистэктомия может выполняться пациентам с опухолями T4b стадии.

Подготовка к операции:

1. 1 Коррекция расстройств дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
2. 2 Коррекция анемии и гипоальбуминемии.
3. 3 Полноценное питание. Иногда перед оперативным вмешательством назначается усиленное питание.
4. 4 До операции производится отметка места вывода стомы на коже передней стенки живота. Отметку производит оперирующий хирург, замеры делаются в положении пациента стоя и сидя.
5. 5 До операции выполняется экскреторная урография.
6. 6 Утром перед операцией выполняется эластическое бинтование ног. Эластическая компрессия должна сохраняться весь период постельного режима.
7. 7 Перед оперативным вмешательством производится антибиотикопрофилактика.
8. 8 Вечером перед операцией пациенту делают очистительную клизму.

Положение пациента – на спине. Если вместе с цистэктомией планируется резекция мочеточников, то ноги пациента слегка сгибают в коленях и тазобедренных суставах, отводят и закрепляют в стременах.

Рис. 10 – Положение пациента при экстирпации МП

Если планируется лишь удаление пузыря, то пациента укладывают на спину, переразгибая позвоночник в области поясницы. Головной конец операционного стола опускается на 20 градусов.

• Пузырь опорожняют с помощью мочевого катетера.
• Начало кожного разреза - от лонного сочленения, далее линия разреза идет вертикально кверху и обходит пупок слева, заканчиваясь на 3-4 см над ним. Передний лист влагалища прямых мышц рассекается, тупым путем раздвигаются прямые мышцы.
• Рассекается поперечная фасция.
• Достигается пространство позади лонного симфиза. В верхней части брюшина рассекается по ходу раны, а в нижнем ветви разреза брюшины расходятся и должны доходить до области подвздошных сосудов, чтобы мочевой пузырь можно было обернуть брюшиной). Семявыносящие протоки выделяют, перевязывают и пересекают. Тракция за зажим Кохера на урахусе может облегчить отсепаровку брюшины (рис. 11). Рукой оценивают подвижность опухоли, проводят ревизию брюшной полости, предаортальных и тазовых лимфоузлов.

Рис. 11 – Рассечение брюшины и начало мобилизации МП

• Все подозрительные лимфоузлы отправляют в патологическую лабораторию для срочной гистологии.
• Если опухоль признана операбельной – в полость пузыря вводится 30-60 мл 10% формалина, который удаляют из пузыря через десять минут.
• Правый фланг ободочной кишки, дистальный отдел нисходящей кишки и сигмовидную кишку мобилизуют, рассекая париетальную брюшину по наружному краю кишечника. Создается доступ к мочеточникам. (рис. 12). Правый фланг ободочной кишки вместе с тонкой кишкой отводится под печень.

Рис. 12 – Схема мобилизации толстой кишки, разрез париетальной брюшины выполняется по линиям Тольдта

• Выделяют и отсекают правый мочеточник. Исследуют края отсечения мочеточника на наличие опухолевых клеток. При наличии раковых клеток выполняется больший объем резекции мочеточника.
• Выделение мочеточника слева производится на большем расстоянии, по сравнению с правым. Мочеточник пересекается.
• При помощи пальца тупым путем под сигмовидной кишкой формируется тоннель в забрюшинной клетчатке. В сформированный канал вводится зажим, который захватывает лигатуру на правом мочеточнике и подводит его под сигмовидную кишку. Левый мочеточник также приводится к сигмовидной кишке для создания анастомоза. Важно не допустить перекрута мочеточников при манипуляциях.

Рис. 13 – Подведение мочеточников под сигмовидную кишку

• Отделяют пучок сосудов, идущих к пузырю, от сосудов, идущих к прямой кишке. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию и определяют первую ее ветвь – верхнюю ягодичную артерию. Перевязка внутренней подвздошной артерии производится ниже верхне-ягодичной. Ниже места перевязки накладывают скобки, пересекают внутреннюю подвздошную артерию между скобками.

• Надсекают брюшину между ректум и пузырем, тупым методом отодвигают пузырь кпереди. Далее от прямой кишки тупым путем мобилизуют семенные пузырьки, простату и выделяют задние пучки сосудов с двух сторон. Лигирование пучков сосудов выполняют сбоку от семенных пузырьков, чтобы избежать захвата в узел нервных волокон (рис 17).

Рис. 14 – Этап мобилизации пузыря от прямой кишки

• Переходят на переднюю поверхность пузыря. Мобилизуют простату от задней поверхности лонных костей.
• Тыльную вену пениса приподнимают диссектором, пережимают скобкой и пересекают (рис. 15).

Рис. 15 – Перевязка тыльной вены пениса

• Выделяют уретру, на ее основание накладывают шелковую лигатуру. Подтягивая за лигатуру, мобилизуют уретру дистальнее, стараясь не повредить сосуды и нервы, расположенные по ее заднебоковой поверхности. Около простаты уретру пережимают и отсекают.

Рис. 16 – Зажим наложен на проксимальную часть уретры

• Рассекают прямокишечно-уретральную мышцу.
• Боковые ответвления фасции малого таза рассекают. Небольшие сосуды у верхушки простаты перевязывают и пересекают.
• Мочевой пузырь с околопузырной клетчаткой, простатой и семенными пузырьками, тазовыми лимфоузлами и прилегающей брюшиной удаляют.
• Формируют резервуар для мочи из участка кишки. Подшивают мочеточники, дистальную часть уретры к созданному резервуару.
• Стентируют мочеточники.
• Выполняют дренирование брюшной полости.

1. 1 Перевязка и пересечение правых задних сосудистых пучков и кардинальных связок выполняют на расстоянии четырех - пяти см от шейки матки.
2. 2 Сразу под шейкой делается круговой разрез, который начинается с задней стенки влагалища.
3. 3 Участок шейки МП вместе с начальной частью уретры отделяется от передней стенки влагалища.
4. 4 Образовавшийся дефект влагалища ушивают, стенку влагалища подтягивают за нити, фиксируют к связке Купера для профилактики опущения.

1. 1 Антибактериальная терапия продолжается в течение 2-3 дней. Антибиотики вводят внутривенно.
2. 2 Со вторых суток пациенту допустимо вставать на ноги и ходить.
3. 3 Эластическая компрессия ног сохраняется до начала ходьбы.
4. 4 На начальном этапе пациенту назначается парентеральное питание до перехода на полноценный повседневный рацион.
5. 5 Стенты из мочеточников удаляются на 7-10 день со дня операции.
6. 6 Если на экскреторной урограмме нет затеков контрастного вещества, то на 7-10 сутки удаляются дренажи из брюшной полости.

1. 1 Массивное кровотечение при повреждении крупных подвздошных сосудов.
2. 2 Травма кишки. Риск ятрогенной травмы прямой кишки повышается при проведении лучевой терапии перед операцией. Дефект кишки можно ушить двухрядным швом. Если перед операцией проводилась лучевая терапия, то при повреждении кишки может потребоваться выведение проксимальной колостомы или илеостомы.

1. 1 Послеоперационное кровотечение.
2. 2 Осложнения со стороны легких (ТЭЛА, гипостатическая пневмония) можно предотвратить ранней активизацией пациента в сочетании с эффективной анальгезией. Осложнения со стороны сердца зачастую вызваны перегрузкой инфузионной терапией. Предотвратить избыточное вливание растворов можно при мониторинге ЦВД.
3. 3 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, малого маза. Тромбоз предотвращается эластическим бинтованием ног, назначением низкомолекулярных гепаринов до операции и в послеоперационном периоде, ранней активизацией пациента.
4. 4 Инфицирование раны.
5. 5 Образование спаек брюшной полости. Спаечная болезнь может приводить к развитию острой кишечной непроходимости.
6. 6 Парез кишечника.
7. 7 Диарея. Диарея развивается вследствие дисбактериоза, обусловленного антибактериальной терапией. При подозрении на псевдомембранозный колит выполняют анализ кала на цитотоксин Cl. difficile, отменяют все антибиотики, пациенту назначается метронидазол. При устойчивости микробов к метронидазолу, пациента переводят на ванкомицин.
8. 8 Абсцесс малого таза.
9. 9 Половая дисфункция. Половая функция сохраняется у небольшого числа пациентов, так как зачастую опухолевый процесс вовлекает регионарную группу лимфатических узлов (удаляются во время операции). Для нормальной половой функции важно сохранение регионарных околопузырных лимфоузлов и нервных сплетений.
10. 10 Подтекание мочи. При адекватном дренировании не требует оперативного лечения (чрескожная нефростомия, стенты мочеточников, постановка мочевого катетера через уретру в искусственный мочевой пузырь).
11. 11 Обструкция места соединения мочеточника с «новым» мочевым пузырем. Сужение анастомоза может быть обусловлено рубцеванием на фоне истечения мочи, разрастанием опухоли, отеком тканей после операции, перекрутом мочеточника, а также сдавлением анастомоза гематомой. В этом случае выполняется чрескожное дренирование лоханки. На более поздних сроках выполняют эндоскопическое расширение мочеточника. При неэффективности эндоскопии – выполняют операцию по иссечению старого анастомоза и создают новый.

4. Заключение

Список оперативных вмешательств, выполняемых с помощью хирургии малых разрезов (лапароскопия) постоянно пополняется.

На смену травматичным открытым операциям приходят новые малоинвазивные методики. Развитие современной хирургии мочевого пузыря, как и всей хирургии, напрямую зависит от научно-технического прогресса. Внедрение новых технологий позволяет без потерь, а иногда и со значительной выгодой заменить старые операции.

Внедрение лапароскопии в онкологическую практику вызвало многочисленные споры касательно высокой частоты рецидивов, невозможностью выполнения радикальных операций.

Однако, последние исследования, сравнившие лапароскопию и открытые вмешательства, позволяют сделать заключение об одинаковых результатах 5-летней выживаемости пациентов двух групп. При этом у пациентов после лапароскопии частота послеоперационных осложнений ниже.