Деменция с тельцами Леви тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, доктор медицинских наук Преображенская, Ирина Сергеевна

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Преображенская, Ирина Сергеевна

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Морфология и патогенез ДТЛ.

1.2. Клинические проявления ДТЛ.

1.3. Диагностика и дифференциальный диагноз ДТЛ.

Глава 2. Характеристика обследованных пациентов и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Клинико-неврологическая характеристика пациентов исследуемых групп.

3.2. Когнитивные нарушения у пациентов исследуемых групп.

3.2.1. Результаты нейропсихологического тестирования.

3.2.1.1. Сравнительный анализ когнитивных нарушений у пациентов исследуемых групп.

3.2.1.2. Сравнительный анализ когнитивных нарушений при ДТЛ во время и вне флюктуации.

3.2.1.3. Влияние тяжести флюктуации на когнитивные нарушения у пациентов с ДТЛ.

3.2.1.4. Влияние количества перенесенных флюктуаций на когнитивные нарушения у пациентов с ДТЛ.

3.2.2. Анализ взаимосвязи выраженности когнитивных нарушений и общих показателей у пациентов с ДТЛ.

3.2.3. Инструментальное тестирование когнитивных нарушений.

3.3. Двигательные нарушения у пациентов исследуемых групп.

3.3.1. Сравнительный анализ двигательных нарушений у пациентов исследуемых групп.

3.3.2. Сравнительный анализ двигательных нарушений у пациентов с ДТЛ во время и вне флюктуации.

3.3.3. Сравнительный анализ двигательных нарушений у пациентов с ДТЛ в зависимости от тяжести флюктуации.

3.3.4. Сравнительный анализ двигательных нарушений у пациентов с ДТЛ в зависимости от количества перенесенных флюктуаций.

3.3.5. Анализ взаимосвязи выраженности двигательных нарушений и общих показателей у пациентов с ДТЛ.

3.4. Вегетативные нарушения у пациентов исследуемых групп.

3.4.1. Клиническая оценка выраженности вегетативных нарушений у пациентов исследуемых групп.

3.4.2. Инструментальный анализ выраженности вегетативных нарушений у пациентов исследуемых групп.

3.4.3. Анализ выраженности вегетативных нарушений у пациентов с ДТЛ в зависимости от наличия или отсутствия флюктуаций.

3.4.4. Анализ выраженности вегетативных нарушений в зависимости от тяжести флюктуации.

3.4.5. Анализ выраженности вегетативных нарушений в зависимости от количества перенесенных флюктуаций.

3.4.6. Анализ взаимосвязи вегетативных нарушений и общих показателей у пациентов с ДТЛ.

3.5. Взаимосвязь клинических проявлений при ДТЛ.

3.5.1. Взаимосвязь когнитивных и двигательных нарушений.

3.5.2. Взаимосвязь двигательных и вегетативных нарушений.

3.5.3. Взаимосвязь когнитивных и вегетативных нарушений.

3.6. МРТ - характеристика пациентов с ДТЛ.

3.6.1. Сравнительный анализ выраженности нейровизуализационных изменений при ДТЛ и Б А.

3.6.2. Влияние отдельных параметров флюктуации на выраженность нейровизуализационных изменений при ДТЛ.

3.6.3. Анализ взаимосвязи нейровизуализационных изменений и клинических проявлений при ДТЛ.

3.7. Анализ факторов, влияющих на летальность при ДТЛ.

3.8.1. Лечение двигательных нарушений.

3.8.2. Лечение когнитивных нарушений.

3.8.2.1. Сравнительный анализ эффективности экселона у пациентов с

3.8.2.2. Сравнительный анализ эффективности мемантина у пациентов с Б А и ДТЛ.

3.8.2.3. Сравнительный анализ комбинированной терапии когнитивных нарушений у пациентов с ДТЛ.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Нервные болезни», 14.00.13 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Деменция с тельцами Леви»

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) - нейродегенеративное заболевание, патоморфологическим проявлением которого является широкое распространение в головном мозге телец Леви - закругленных эозинофильных внутрицитоплазматических включений [68, 133, 136, 140, 150, 172, 202-204, 236, 262, 265]. К началу 90х годов это заболевание обозначалось разными терминами, что создавало определенные трудности, так как было не ясно, идет ли речь об одном и том же заболевании, или о нескольких, клинически сходных болезнях [188, 207, 228]. В 1995 году на первом международном симпозиуме по ДТЛ (Newcastle, 1996) [228] были предложены диагностические критерии этого заболевания, а также утверждено его название.

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что ДТЛ является весьма распространенным заболеванием, возможно, даже второй по частоте причиной деменции пожилого возраста, после болезни Альцгеймера [136, 265, 311, 339, 340]. Частота встречаемости ДТЛ среди всех случаев деменции составляет, по разным данным, от 7% до 30%. Однако, есть основания предполагать, что истинная заболеваемость ДТЛ может быть иной. Так, по данным ряда исследователей [88, 147, 159, 170, 192, 207], некоторые варианты ДТЛ ошибочно трактуются как сочетание БА и болезни Паркинсона (БП), деменция в рамках БП, болезнь Пика или прогрессирующий надъядерный паралич, что подтверждается проведенными клинико-морфологическими сопоставлениями. Следует отметить, что и по сей день клинические проявления ДТЛ и критерии дифференциального диагноза ДТЛ с другими заболеваниями очерчены не достаточно четко, что определяет актуальность настоящего исследования.

Основными клиническими проявлениями ДТЛ являются когнитивные нарушения, достигающие степени деменции, психотические и поведенческие расстройства и симптомы паркинсонизма [94, 135, 143, 145, 158, 181, 228, 229, 234, 263]. Деменция, как правило, носит смешанный корково-подкорковый характер. Предполагается, что, в отличие от Б А, при ДГЛ более выражен «подкорково-лобный» компонент [86, 100, 172, 200, 236, 326], однако, эта точка зрения на настоящий момент является не полностью доказанной. В клинической картине паркинсонизма при ДТЛ преобладает гипокинезия и ригидность.

Важная в диагностическом отношении особенность ДТЛ - значительные флюктуации когнитивного и двигательного дефицита [122, 328], причина которых на настоящий момент не выяснена. Предполагается, что колебание клинической симптоматики может быть связано с колебанием уровня церебрального ацетилхолина [140, 172], однако, и эту гипотезу на настоящий момент не следует считать полностью доказанной.

Третьим типичным проявлением ДТЛ являются психопатологические симптомы. Наиболее часто отмечаются зрительные галлюцинации, возникающие спонтанно и нередко на фоне флюктуаций, и длящиеся от нескольких дней до нескольких месяцев [51, 53, 64, 97, 185, 234, 268, 289]. Возможно развитие бредовых идей, раздражительности и агрессивного поведения. Предполагается, что указанные симптомы связаны с дефицитом ацетилхолина [62, 224], однако, эта точка зрения на настоящий момент подтверждается не всеми исследователями.

Исходя из того, что патогенез отдельных симптомов при ДТЛ на настоящий момент не достаточно изучена, возникают определенные сложности при проведении лечения данных пациентов. Так, назначение антипаркинсонических препаратов может привести к развитию или усилению выраженности бредовых идей и галлюцинаций, назначение же нейролептических препаратов для купирования психопатологической симптоматики, напротив, приводит к усилению выраженности симптома паркинсонизма [80, 229, 263, 268]. Тщательное изучение клиники и анализ возможных причин, приводящих к развитию отдельных клинических проявлений заболевания, возможно, позволит выработать более четкий алгоритм лечения данной патологии.

Исходя из вышесказанного, тема настоящего исследования представляется весьма актуальной.

Целью настоящего исследования стало изучение клинических проявлений ДТЛ и определение возможностей коррекции двигательных, вегетативных и психических нарушений.

1. Изучить особенности когнитивных нарушений при ДТЛ по сравнению с таковыми при Б А и БП с деменцией.

2. Изучить особенности двигательных нарушений при ДТЛ по сравнению с таковыми при БП.

3. Изучить особенности вегетативных нарушений при ДТЛ по сравнению с таковыми при Б А и БП.

4. Изучить особенности психических нарушений при ДТЛ, оценить их связь с флюктуациями и с выраженностью других клинических проявлений заболевания.

5. Изучить особенности нейровизуализационных данных при ДТЛ и сопоставить нейровизуализационные характеристики с клиническими проявлениями болезни.

6. Изучить факторы, влияющие на течение и прогрессирование заболевания.

7. Оценить эффективность и переносимость терапии ДТЛ.

Показано, что деменция при ДТЛ отличается от таковой при БА и БП с деменцией большей выраженностью нейродинамических, зрительно-пространственных расстройств, и истощаемости когнитивной деятельности, что может быть следствием большей заинтересованности структур, формирующих 1 блок организации психической деятельности (по А.Р. Лурия) и затылочных отделов головного мозга.

Полученные данные показывают, что развитие зрительных галлюцинаций при ДГЛ связано с наличием зрительно-пространственных нарушений и дисфункции подкорковых структур, обеспечивающих уровень бодрствования и функцию внимания.

Анализ особенностей двигательных нарушений при ДТЛ показал, что они значительно отличаются от таковых при БП. Впервые показано, что двигательные нарушения при ДТЛ являются результатом сочетанного поражения структур, участвующих в регуляции и исполнении движений, то есть премоторных отделов лобных долей и нигро-стриарной системы.

Проанализированы сходство и различие клинической симптоматики при ДТЛ и БП с деменцией. Показано, что БПД и ДТЛ - это два различных заболевания, сходство клинических проявлений которых определяет поражение подкорковых образований и их связей. Различия между БП с деменцией и ДТЛ основываются на большей заинтересованности структур, формирующих 1 блок организации психической деятельности и теменно-затылочных отделов головного мозга у пациентов с ДТЛ.

Проанализирована специфичность и выраженность вегетативных нарушений при ДТЛ. Показано, что вегетативные нарушения типичны для данного заболевания и проявляются периферической вегетативной недостаточностью в сочетании с преобладанием парасимпатической направленности вегетативных реакций. Впервые показано, что наличие и выраженность периферической вегетативной недостаточности, в частности степень кардиальной дизавтономии и интенсивность поражения симпатических периферических образований являются факторами, влияющими на летальность при ДГЛ.

Проанализированы МРТ - характеристики больных с ДТЛ. Впервые показано, что атрофический процесс при ДТЛ сочетается с ишемическими изменениями белого вещества головного мозга, которые выражены больше, чем таковые при БА без сопутствующих цереброваскулярных нарушений, сопоставимы с таковыми при БА, сочетающейся с цереброваскулярными нарушениями, и выражены меньше по сравнению с таковыми при БА, сочетающейся с сосудистыми когнитивными расстройствами. Впервые выдвинуто предположение, что данные изменения могут быть следствием гемодинамических нарушений, развивающихся при ДТЛ на фоне периферической вегетативной недостаточности и ортостатической гипотензии. Показано, что выраженность ишемического поражения белого вещества при ДТЛ оказывает влияние на степень лобно-подкоркового когнитивного дефицита и выраженность двигательных нарушений.

Анализ динамики клинических проявлений заболевания у пациентов с ДТЛ на фоне длительно существующих флюктуаций показал избирательность нарастания выраженности как двигательных, так и когнитивных расстройств. Выдвинуто предположение, что одной из причин, приводящей к развитию флюктуаций может быть церебральная ишемия вследствие нарастания выраженности периферической вегетативной недостаточности.

В работе подробно проанализированы клинические проявления заболевания и показаны их отличия от таковых при БА и БП с деменцией. Приведенные данные позволяют проведение более точного дифференциального диагноза.

Проанализированы возможности лечения основных клинических проявлений ДТЛ - двигательных, когнитивных и вегетативных расстройств, даны практические рекомендации по ведению этих пациентов. Показано, что важным и обязательным является своевременное выявление и лечение периферической вегетативной недостаточности и стабилизация гемодинамических параметров, наиболее грубо нарушающихся у пациентов с ДТЛ при длительных флюктуациях.

Обсуждены особенности лечения двигательных и когнитивных нарушений при ДТЛ. Проанализированы возможности применения при данном заболевании противопаркинсонических препаратов, даны рекомендации по оптимальному лечению двигательных нарушений, с учетом эффективности и переносимости лечения. Обсуждена эффективность лечения деменции, проведен сравнительный анализ комбинированной и монотерапии, рекомендованы методы терапии, позволяющие наиболее эффективно уменьшить выраженность когнитивных расстройств, зрительных галлюцинаций и флюктуаций клинических проявлений заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Когнитивные нарушения при ДТЛ специфичны и отличаются от таковых при Б А и при БП с деменцией. Основными проявлениями деменции при ДТЛ являются выраженные нейродинамические нарушения в сочетании с истощаемостью психической деятельности и выраженными зрительно-пространственными расстройствами. Мнестические нарушения обязательны, но выражены меньше, чем при БА. Отличие когнитивных нарушений при ДТЛ от таковых при БА определяется большей заинтересованностью структур, формирующих 1 блок организации психической деятельности (А.Р. Лурия) и теменно-затылочных отделов головного мозга, и меньшей заинтересованностью лобных, височных отделов и структур гиппокампова круга.

2. Наличие и выраженность зрительных галлюцинаций при ДТЛ определяется выраженностью зрительно-пространственных нарушений и дисфункции подкорковых структур, обеспечивающих уровень бодрствования и функцию внимания.

3. Двигательные нарушения при ДТЛ отличаются от таковых при БП и представлены симметричной брадикинезией, постуральными расстройствами и нарушением ходьбы, в сочетании с легкими ригидностью и тремором. Степень выраженности двигательных расстройств при ДТЛ определяется степенью заинтересованности лобно-подкорковых структур, участвующих в регуляции и формировании движений.

4. Вегетативные нарушения при ДТЛ проявляются прогрессирующей периферической вегетативной недостаточностью. Периферическая вегетативная недостаточность является причиной развития системных гемодинамических нарушений, которые лежат в основе развития длительно протекающих флюктуаций при данном заболевании и оказывают влияние на темпы прогрессирования нейродегенеративного процесса. Выраженность периферической вегетативной недостаточности определяет прогноз и продолжительность жизни пациентов с ДГЛ.