Высокая тибиальная остеотомия - альтернатива тотальному эндопротезированию коленного сустава при гонартрозе 3 стадии? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бялик В.Е., Макаров С.А., Бялик Е.И., Архипов С.В., Алексеева I.И.

Остеоартроз наиболее частое и распространенное заболевание суставов, ассоциированное с возрастом, приводящее к развитию функциональной недостаточности и последующей потере трудоспособности у взрослых. В 86 % случаев остеоартрозом коленного сустава страдают люди трудоспособного возраста . Цель исследования изучение эффективности высокой тибиальной остеотомии при гонартрозе 3 стадии. Материалы и методы. В период с 2003 по 2016 год высокая тибиальная остеотомия выполнена в 26 случаях у 23 пациентов, при этом соотношение мужчины/женщины было 2 : 1. Эффективность оперативного вмешательства оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и шкалы клинического и функционального состояния коленного сустава KSS. Результаты. Динамика боли по шкале ВАШ, а также KSS составила (до операции, через 3 месяца и год): ВАШ 74, 20, 13 мм, по KSS: 70, 136, 149 баллов соответственно. 25 из 26 ближайших результатов оказались отличными и хорошими. Выводы. Полученные результаты сопоставимы с таковыми после тотального эндопротезирования коленного сустава, и необходимо дальнейшее изучение среднесрочных и отдалённых результатов высокой тибиальной остеотомии при гонартрозе 3 стадии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бялик В.Е., Макаров С.А., Бялик Е.И., Архипов С.В., Алексеева I.И.

HIGH TIBIAL OSTEOTOMY - THE ALTERNATIVE TO TOTAL KNEE JOINT REPLACEMENT IN GONARTHROSIS OF THE THIRD STAGE?

Osteoarthrosis is the most common disease of joints associated with age and leading to development of functional insufficiency and subsequent loss of working capability in adults. 86 % of cases are associated with knee osteoarthrosis in working age individuals. Objective to study the efficiency of high tibial osteotomy in gonarthrosis of 3rd stage. Materials and methods. High tibial osteotomy was conducted for 23 patients (26 cases) in 2003-2016. The men/women ratio was 2 : 1. The efficiency of surgical intervention was estimated with VAS and KSS. Results. According to VAS and KSS, the time course of pain (before surgery, 3 months and one year after it) was: VAS 74, 20, 13 mm, KSS 70, 136, 149 correspondingly. 25 of 26 short term outcomes were good and excellent. Conclusion. The received results are similar with the results after total knee joint replacement. It is necessary to study middle and long term results of high tibial osteotomy in gonarthrosis of 3rd stage.

Текст научной работы на тему «Высокая тибиальная остеотомия - альтернатива тотальному эндопротезированию коленного сустава при гонартрозе 3 стадии?»

Статья поступила в редакцию 22.07.2016 г.

ВЫСОКАЯ ТИБИАЛЬНАЯ ОСТЕОТОМИЯ - АЛЬТЕРНАТИВА ТОТАЛЬНОМУ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ГОНАРТРОЗЕ 3 СТАДИИ?

HIGH TIBIAL OSTEOTOMY - THE ALTERNATIVE TO TOTAL KNEE JOINT REPLACEMENT IN GONARTHROSIS OF THE THIRD STAGE?

Бялик В. Е. Byalik V.E.

Макаров С. А. Makarov S.A.

Бялик Е. И. Byalik E.I.

Архипов С. В. Arkhipov S.V.

Алексеева Л. И. Alekseeva L.I.

Федеральное государственное бюджетное научное Nasonova Scientific Research Institute

учреждение «Научно-исследовательский институт of Rheumatology,

ревматологии им. В. А. Насоновой»

(ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой),

г. Москва, Россия Moscow, Russia

Остеоартроз - наиболее частое и распространенное заболевание суставов, ассоциированное с возрастом, приводящее к развитию функциональной недостаточности и последующей потере трудоспособности у взрослых. В 86 % случаев остеоартрозом коленного сустава страдают люди трудоспособного возраста.

Цель исследования - изучение эффективности высокой тибиальной остеотомии при гонартрозе 3 стадии.

Материалы и методы. В период с 2003 по 2016 год высокая тибиальная остеотомия выполнена в 26 случаях у 23 пациентов, при этом соотношение мужчины/женщины было 2 : 1. Эффективность оперативного вмешательства оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и шкалы клинического и функционального состояния коленного сустава KSS.

Результаты. Динамика боли по шкале ВАШ, а также KSS составила (до операции, через 3 месяца и год): ВАШ 74, 20, 13 мм, по KSS: 70, 136, 149 баллов соответственно. 25 из 26 ближайших результатов оказались отличными и хорошими.

Выводы. Полученные результаты сопоставимы с таковыми после тотального эндопротезирования коленного сустава, и необходимо дальнейшее изучение среднесрочных и отдаленных результатов высокой тибиальной остеотомии при гонартрозе 3 стадии.

Ключевые слова: остеоартроз; трудоспособный возраст; коленный сустав; высокая тибиальная остеотомия.

Osteoarthrosis is the most common disease of joints associated with age and leading to development of functional insufficiency and subsequent loss of working capability in adults. 86 % of cases are associated with knee osteoarthrosis in working age individuals.

Objective - to study the efficiency of high tibial osteotomy in gonarthrosis of 3rd stage.

Materials and methods. High tibial osteotomy was conducted for 23 patients (26 cases) in 2003-2016. The men/women ratio was 2 : 1. The efficiency of surgical intervention was estimated with VAS and KSS.

Results. According to VAS and KSS, the time course of pain (before surgery, 3 months and one year after it) was: VAS - 74, 20, 13 mm, KSS - 70, 136, 149 correspondingly. 25 of 26 short term outcomes were good and excellent.

Conclusion. The received results are similar with the results after total knee joint replacement. It is necessary to study middle and long term results of high tibial osteotomy in gonarthrosis of 3rd stage.

Key words: osteoarthrosis; working age; knee joint; high tibial osteotomy.

Остеоартроз (ОА) — наиболее частое и распространенное заболевание суставов, ассоциированное с возрастом, приводящее к развитию функциональной недостаточности и последующей потере трудоспособности у взрослых [1, 2].

ОА страдает около 10-12 % (около 15 млн. человек) населения Российской Федерации (РФ) [1, 3-5]. Распространенность ОА коленного сустава (КС), по рент-

генологическим данным, составляет 14100/100000 у мужчин и 22800/100000 у женщин [6, 7]. На долю первичного ОА КС приходится около 38 % случаев [3, 4]. В 86 % случаев ОА КС страдают люди трудоспособного возраста [8]. При гонартрозе снижение качества жизни отмечают до 80 % пациентов [3], а снижение работоспособности и инвалидизация людей трудоспособного возраста составляют от 10 до 21 % [3, 9]. Число больных

ОА ежегодно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни [3, 10]. К 2020 году прогнозируется удвоение числа заболевших во всех возрастных группах. Наибольшее увеличение числа больных ожидается в группе лиц старше 50 лет [1, 3, 11, 12].

Зарубежные травматологи-ортопеды определяют тактику хирургического лечения ОА КС в зависимости от локализации патологического процесса (медиальный, ла-

теральный, пателло-феморальный артроз или артроз всех отделов коленного сустава). Российские травматологи-ортопеды кроме того учитывают стадию гонартроза по рентгенологическим данным. При ОА, поражающем все отделы коленного сустава, методом выбора хирургического лечения является тотальное эндопротезирование (ТЭКС), эффективность которого составляет около 95 %. При изолированном ОА КС 2 стадии, поражающем медиальный, латеральный, или па-телло-феморальный отдел сустава, применяют высокую тибиальную или дистальную бедренную остеотомию (ВТО, ДБО), пателло-фе-моральное, одномыщелковое или тотальное эндопротезирование коленного сустава (ПФЭКС, ОЭКС, ТЭКС) [13-25]. Роль высокой ти-биальной остеотомии на 2 стадии гонартроза, сопровождающегося угловой деформацией, хорошо изучена, и ее эффективность сомнений не вызывает [13, 14]. При 3 стадии гонартроза травматологи-ортопеды используют различные подходы к оперативному лечению: ВТО, ОЭКС, ТЭКС [26-36]. Основную долю операций при 3 стадии ОА КС занимает ТЭКС [33, 34]. Данные по высокой тибиальной остеотомии при 3 стадии ОА КС на сегодняшний день противоречивы [26, 28, 32-34]. С учетом увеличения частоты ОА у лиц молодого и трудоспособного возраста особенно важным становится вопрос о возможности применения операций, сохраняющих сустав, что позволит отсрочить или вовсе избежать эндо-протезирования.

Цель исследования — изучение эффективности высокой тибиаль-ной остеотомии при гонартрозе 3 стадии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2003 по 2016 год в травматолого-ортопедическом отделении (ТОО) НИИР у 23 больных было выполнено 26 операций ВТО. Соотношение мужчин к женщинам 2 : 1 (мужчин — 65,22 %, женщин — 34,78 %). Возраст пациентов составил от 33 до 77 лет, в среднем 57,7 ± 10 лет. В предоперационном периоде всем пациентам, помимо стандартных методов исследова-

ния, выполняли телерентгенограмму нижней конечности, отдельно рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Оценку результатов ВТО производили с учетом следующих параметров: боль по шкале ВАШ, клиническое и функциональное состояние коленного сустава по шкале KSS. Оба показателя оценивали предоперационно, а также через

3 месяца и год после операции. Дополнительно определяли индекс массы тела (ИМТ). Предоперационное планирование проводили по методу Миниаци. Интраопераци-онно положение механической оси нижней конечности корректировали под контролем С-дуги при помощи специального направителя Arthrex, отмечали угол клина (все исследованные показатели приведены в таблице). С 2003 по 2010 год была выполнена высокая тибиаль-ная остеотомия у 13 больных: ва-ризирующая («-» остеотомия) — у 2 пациентов, косая вальгизирую-щая (дриллинг-остеотомия) — у

4 больных и открывающая угол (вальгизирующая, «+» остеотомия)

С 2014 года мы стали выполнять только открывающую угол вальги-зирующую остеотомию (13 больных), поскольку технику данной операции мы считаем менее травматичной (противоположный кортикальный слой не пересекается) по сравнению с дриллинг-остеотоми-ей. До 2014 года фиксацию после остеотомии выполняли при помощи пластин tomofix и PUDU (13 операций), что требовало использования широкого хирургического доступа и длительного ограничения осевой нагрузки на оперированную конечность. С 2014 года при остеотомии использовались специальные пластины Arthrex и Osteomed, имеющие 4 отверстия (2 для фиксации дистального фрагмента и 2 для проксимального) и блок между ними, соответствующий высоте клина и удерживающий его высоту при нагрузке на ногу, предотвращая уменьшение высоты клина. Для установки этих пластин достаточно создать доступ длиной не более 5-7 см. Заполнение образовавшегося костного дефекта производили при помощи аутотрансплантата из

крыла подвздошной кости у 7 пациентов, при помощи биодегради-руемых синтетических материалов в 9 случаях, при помощи ауто- и аллотрансплантатов еше у 3 больных. У 5 больных при вальгизиру-ющей открывающей угол остеотомии костный дефект не заполнялся при клине менее 9 мм.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., USA). Количественные переменные описывали следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (5), 25-м и 75-м перцентилями, медианой. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05.

В предоперационном периоде, в среднем, показатели составили: ВАШ 74 ± 11 мм (26 протоколов), KSS 70 ± 17 баллов (также 26 протоколов), средний ИМТ составил 29,8 ± 3,7 кг/м2.

Через 3 месяца после операции у всех пациентов, кроме одного, отмечали выраженное уменьшение боли, при этом тенденция к улучшению сохранялась и через год после операции. Через 3 месяца после хирургической интервенции были обследованы 18 больных (21 протокол ВАШ и KSS), через год — 14 больных (16 протоколов ВАШ и KSS). Так, если до операции значения боли по шкале ВАШ составляли от 50 до 95 мм, в среднем 74 мм, то через 3 месяца данный показатель заметно улучшился и колебался от 5 до 35 мм, в среднем 20 мм. Через год после операции боль по шкале ВАШ продолжила снижаться и составила в среднем 13 мм (0 до 20 мм) (рис. 1). Также было отмечено заметное улучшение клинических и функциональных показателей коленного сустава по шкале KSS. До опера-

Динамика боли по шкале ВАШ через 3 месяца и год после оперативного вмешательства Figure 1

Time course of pain according to VAS at 3 months and 1 year after surgical intervention