Как ведущая страховая медицинская компания Алтайского края «РЕСО-Мед» добилась успеха

В 90-е годы , когда в России только появился закон об обязательном медицинском страховании , начали появляться компании , которые стали на этом специализироваться. В Алтайском крае начала работать компания «АСКО-МЕД», которую возглавил Андрей Осипов.

До 2005 года она была полностью самостоятельной , но потом руководство приняло решение о переходе в группу компаний «РЕСО», которая является одним из ведущих страховщиков России. Алтайский филиал вскоре возглавил уже не Андрей Осипов, а его сын Евгений. Накануне 80-летия Алтайского края руководитель ведущей страховой компании региона рассказал о том , как «РЕСО-Мед» заботится о здоровье граждан.

— Рынок страховых медицинских услуг в России относительно молод. Какова его основная направленность?

— Суть нашей работы строится на том , что у человека изначально есть полис ОМС. Он с ним обращается в лечебное учреждение за медицинской помощью , а мы производим соответствующий контроль и последующую оплату этой помощи. Если возникают какие-то проблемы по ходу оказания медицинской помощи , то человек также может к нам обратиться и специалисты ему помогут разобраться в любой сложной ситуации. Случаи бывают разные: непонятное взимание денежных средств на определенном этапе лечения , нарушение порядка оказания помощи , неправильная маршрутизация. Это все наши обязанности.

После того как лечебное учреждение подает документы на оплату , страховая компания осуществляет три вида контроля. Первый этап — медико-экономический контроль , то есть программная проверка на соответствие условиям , которые заложены территориальной программой государственных гарантий. Далее происходит выборка законченных случаев лечения , поданных на оплату , на экспертизу качественной помощи. Этим занимается уже наш отдел медицинской экспертизы , в который входят врачи-специалисты с высшим медицинским образованием и стажем работы по специальности не менее 10 лет. Здесь смотрят условия выполнения стандартов и протоколов. Процедура более сложная. Только за прошлый год мы провели 152 тысячи медицинских экспертиз. Это большая работа , которая проводится ежемесячно. Более того , федеральным законом установлены минимальные требования к объему случаев , подлежащих проверке , от числа оказанной медицинской помощи , поданной на оплату.

Если говорить про количество нарушений , то они выявляются в 13−14% случаев от всего количества забранных на экспертизу. Это нормальная цифра , если брать в среднем по стране.

Процедура следующая: по итогам месяца нам в страховую компанию подается счет на оплату и реестр — сколько было обслужено и пролечено. Мы проводим три этапа контроля , оплачиваем , выявляем случаи , которые нуждаются в экспертизе.

Кстати , в связи с переходом на электронные больничные в сфере ОМС ничего для пациентов не изменится.

— Какова на сегодняшний день доля «РЕСО-Мед» на страховом рынке Алтайского края?

— Более 1,5 миллиона застрахованных , что составляет 65% населения Алтайского края. Все они застрахованы в «РЕСО-Мед». Новый закон об обязательном медицинском страховании вступил в силу в 2010 году. Именно тогда у человека появилось право выбора страховой компании , и те , кто работает на этом рынке , оказались в конкурентной борьбе за клиента. На сегодняшний день в регионе осталось три компании , которые занимаются страховой деятельностью в сфере ОМС. Это мы — «РЕСО-Мед», «Россгострах — АлтайМедицина» и «Спасские ворота — М». Раньше было шесть , но мелкие постепенно ушли. Уже несколько лет в офисах нет очередей , потому что практически все жители края получили полисы единого образца и пользуются ими.

У нас есть конкурентные преимущества перед другими. Это и разветвленная сеть офисов , которые можно найти практически во всех населенных пунктах Алтайского края , и высокий уровень профессионализма сотрудников , и скорость и качество обслуживания , и реклама услуг , и повсеместное информирование населения. Это важные составляющие. Люди должны знать о деятельности страховых компаний и своих правах , поэтому наши специалисты охотно и подробно рассказывают о страховых правах каждого , приводят примеры , рассказывают о сложностях , с которыми может столкнуться застрахованное лицо , и о том , как их решить , помогают поменять полис или получить его. Мы проводим встречи с населением в крупных компаниях , организациях , на базе краевых больниц и поликлиник , совместно с Территориальным фондом ОМС организуем «Школы правовой грамотности», работаем со СМИ на уровне муниципалитетов Алтайского края и продвигаем информацию через сеть интернет.

Одно из наших главных конкурентных преимуществ — это то , что с сентября 2015 года мы создали Отдел по защите прав застрахованных. Если раньше мы занимались защитой прав в рамках Единого отдела медицинской экспертизы , то теперь , когда вектор медицинского страхования в России изменился , мы выделили защиту прав именно в отдельное направление работы. Актуальность этого процесса связана с тем , что если раньше страховые медицинские компании занимались только выдачей полисов , то теперь период массовой выдачи прошел , и нужно заниматься именно правовой работой.

— Страховая компания — это отлаженный хороший бизнес , в который прийти сегодня и занять достойную позицию , наверное , уже сложно. В то же время это наверняка не значит , что вы сидите сложа руки , добившись определенного успеха в данной сфере.

— Как я уже говорил , если раньше вектор деятельности был направлен на выдачу полисов ОМС , то сейчас он все больше смещается на взаимодействие с самими застрахованными , защиту их прав и интересов. Сейчас мы занимаемся активным привлечением населения на диспансеризацию. Ведь любое заболевание легче предупредить , чем потом его лечить.

Работа есть всегда. Например , с июня 2016 года у нас начала действовать трехуровневая система страховых представителей. Сначала заработал первый уровень — это специалисты контакт-центра , которые , в принципе , были всегда , но сейчас им , скажем так , придали «единый вид». Это люди , которые сидят в офисах и отвечают на звонки клиентов. У них есть типовые вопросы-ответы , регламенты работы , они проходят обучение на базе страховых компаний и занимаются напрямую консультированием по вопросам обязательного медицинского страхования , защиты прав застрахованных и т. д.

С 1 января 2017 года официально начали работать страховые представители второго уровня. Это специалисты , которые непосредственно занимаются защитой прав застрахованных и отвечают на те вопросы , на которые не смогли ответить специалисты первого уровня. То есть более сложные и специфические , которые выходят за рамки типовых. Это фактически все жалобы , узкие консультации , связанные с оказанием медицинской помощи. Также к функционалу данных специалистов относится работа непосредственно в медицинских организациях , помощь застрахованным оказывается непосредственно в них. Они сидят прямо в больницах и поликлиниках , причем не только государственных , но и частных. На сегодняшний день у нас в Алтайском крае 36 таких представителей в медицинских учреждениях , но будут еще. Все прошли специальное обучение на базе вузов Москвы или Уфы. Обучение можно проходить и дистанционно , потом выдается свидетельство соответствующего образца. У этих специалистов есть план-график работы , и они дежурят в разные дни в разных больницах. График можно посмотреть на нашем сайте или на сайте непосредственно самого ЛПУ. Мы постарались охватить все основные лечебные учреждения Алтайского края.

С 1 января 2018 года заработает третий уровень страховых представителей. Это будут специально подготовленные врачи-эксперты , которые станут разбирать самые сложные вопросы и случаи.

Всего в регионе действует 184 медучреждения , 39 из них — частные , которые работают в системе ОМС. Количество частников постоянно меняется.

— Можно ли сказать , что с каждым годом наши граждане становятся все более ответственными в подходе к своему здоровью и все чаще интересуются , на что и где имеют право по полису ОМС?

— Мы стараемся широко освещать свою работу , и информированность населения растет. Соответственно , растет и интерес людей к своим правам и обязанностям. Мы ведем учет всех звонков и обращений и видим положительную динамику.

— О чем спрашивают люди? Каких знаний им не хватает?

— В основном это консультации по поводу взимания денежных средств. Порядка 60% вопросов связано с такими проблемами. То есть как поступить в той или иной ситуации , если человеку предлагается платно получить какую-то медицинскую услугу или приобрести лекарственный препарат.

Следующая категория вопросов — качество медицинской помощи. Где-то плохо обслужили , где-то неправильно пролечили или затянули время. Обычно , правда , спрашивают постфактум , потому что сразу порой стесняются или побаиваются спрашивать напрямую в медучреждении.

Третий блок обращений — по организации работы лечебных учреждений. Это как раз маршрутизация , получение направлений на диагностические или иные услуги , направление на лечение в специализированный стационар и т. д.

В наш колл-центр звонят жители Алтайского края из всех городов и районов.

— Один из распространенных мифов , что по полису ОМС , то есть как бы бесплатно , в основном лечат «на авось» и только в платной клинике можно пройти качественное обследование. Так ли это?

— Нет , это не так. На сегодняшний день есть определенный порядок оказания медицинской помощи. Если человек , у которого есть полис ОМС , будет его соблюдать , то практически любую помощь , в том числе высокотехнологичную , он получит.

Но есть определенная этапность и требования , которые установило государство , и их нужно соблюдать. Население иногда просто не хочет ждать и хочет все и сразу. Например , МРТ можно пройти бесплатно , но дождавшись своей очереди. И тогда , конечно , пациент может обратиться за платными медуслугами , чтобы ускорить процесс. Но он должен помнить , что , допустим , в Краевой клинической больнице и Диагностическом центре Алтайского края стоят современные аппараты , а вот в некоторых частных клиниках они могут быть уже устаревшими.

Экстренная медицинская помощь по полису ОМС оказывается вне очереди , а вот плановая требует соблюдения стандартной процедуры. Но мы , как страховая компания , контролируем исполнение обязательств медицинскими организациями. Каждый случай разный , и мы индивидуально подходим к обращениям.

— Расскажите о новинках страхового рынка медицинских услуг.

— В последнее время все большее распространение в России и нашем регионе получает электронный полис обязательного медицинского страхования ( ОМС). Сокращенно он называется ЭПОМС , выглядит как банковская пластиковая карточка , но имеет такую же силу , как бумажный документ.

По закону об ОМС электронные полисы можно было выдавать с 2010 года , но все это время предпочтение отдавалось бумажным по нескольким причинам. Одна из них — высокая стоимость изготовления — материала и чипа. Но с 2017 года в полисе начал использоваться чип российского производства. Это позволило значительно снизить себестоимость полисов , и страховщики стали активно их продвигать.

У граждан , конечно , и сейчас есть выбор — оформить бумажный или электронный документ. ЭПОМС пока выбирают , когда теряют старый бумажный или меняют фамилию , специально за ним приходят редко.

Обменять бумажный полис на электронный можно в любом отделении страховой компании , предъявив паспорт , СНИЛС и , по возможности , старый полис ОМС. Время оформления — 30 рабочих дней. На этот период выдается временный бумажный ОМС , временное свидетельство. Процедура бесплатна. Пластиковый полис могут оформить только граждане РФ.

— Каковы перспективы развития компании? Представьте через пять лет «РЕСО-Мед»…

— Наша деятельность строго регулируется федеральными законами и другими нормативными актами. Поэтому вопрос можно строить несколько иначе: как само государство видит роль страховых компаний в будущем? Будем ли мы нужны только как посредники или и как некие медицинские адвокаты застрахованных? Но еще в прошлом году президент страны дал понять , что страховой медицине быть. А вот какой именно она будет — это покажет время.

Надеюсь , что и через пять лет алтайский филиал «РЕСО-Мед» будет продуктивно работать и соответствовать всем требованиям , нововведениям и стандартам , которые устанавливает государство.

Безусловно , будем развивать вектор по работе с застрахованными , службу страховых представителей , постараемся сохранить ту базу офисов и пунктов выдачи полисов ОМС , которая сейчас есть в Алтайском крае , будем идти по пути защиты прав застрахованных и продолжать помогать людям. Да , это потребует дополнительных средств на обучение специалистов , но это вложения в благополучие нации , поэтому они абсолютно обоснованны.