N-терминальный промозговой натрийуретический пептид - биомаркер острого повреждения головного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ценципер Любовь Марковна, Кондратьев А.Н., Дрягина Н.В.
Наряду с нейровизуализационными и нейрофизиологическими методами лабораторная диагностика повреждения головного мозга не теряет своего значения. Определение уровня биомаркеров способствует ранней диагностике повреждения мозга, они позволяют оценивать прогноз течения и исход заболевания, осуществлять мониторинг лечения пациента. Изучалась значимость изменения уровня NT-промозгового натрийуретического пептида (NT-проМНП) у пациентов с острым тяжелыт повреждением головного мозга (внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма, опухоли). Все пациенты быгли разделены на 3 группы (по этиологии повреждающего фактора), в каждой из них выделили 2 подгруппы: а выжившие с хорошим исходом (по шкале исходов Глазго (ШИГ) I-II группа), б смерть или тяжелая инвалидизация (по ШИГ III-V группа). Во всех группах наблюдался уровень NT-проМНП выше нормальных показателей. Достоверных различий в показателях NT-проМНП в зависимости от этиологии поражения не выявлено. При повышении уровня NT-проМНП более 700 пг/мл и/или отсутствии его снижения до нормальных показателей в динамике отмечался неблагоприятным исход заболевания глубокая инвалидизация или летальный исход. На основании проведенныых исследований можно считать NT-проМНП диагностически значимым биомаркером повреждения головного мозга. С его помощью возможно прогнозировать исход у пациентов с острым тяжелым повреждением мозга.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ценципер Любовь Марковна, Кондратьев А.Н., Дрягина Н.В.
N-terminal pro-brain natriuretic peptide as biomarker of acute brain injury
Laboratory diagnostic is very important in treatment of acute brain injury , together with neurophysiology and neurovisualisation methods. Biomarkers measurements can provide early brain injury diagnostic, monitoring of treatment as well as outcome prediction. We studied dynamic of N-terminalpro-brain natriuretic peptide (n-proBNP) level in patients with acute brain injury (intracranial hemorrage, traumatic brain injury, tumors). All patients were divided into 3 groups (by etiology of injury), each group consist of 2 subgroups: a survivors with good outcome (I-II group in Glasgow outcome scale (GOS)); b dead or severe morbidity (III-V group in GOS). High level of n-proBNP was mentioned in all groups. N-proBNP level was not correlated with etiology of injury. In cases of n-proBNB increasing more than 700pg/ml outcome was poor severe morbidity or death. We suppose N-proBNP can be significant acute brain injury biomarker, useful to outcome prediction.
Текст научной работы на тему «N-терминальный промозговой натрийуретический пептид - биомаркер острого повреждения головного мозга»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.831-001.4-008.9-074
Ценципер Л.М., Кондратьев А.Н., Дрягина Н.В.
N-ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ПРОМОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД - БИОМАРКЕР ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
РНХИ им. проф. А.Л. Поленова ФГБУ СЗФМИЦМинздрава РФ, 191014, Россия, Санкт-
Петербург, ул. Маяковского, д. 12
Наряду с нейровизуализационными и нейрофизиологическими методами лабораторная диагностика повреждения головного мозга не теряет своего значения. Определение уровня биомаркеров способствует ранней диагностике повреждения мозга, они позволяют оценивать прогноз течения и исход заболевания, осуществлять мониторинг лечения пациента. Изучалась значимость изменения уровня NT-промозгового натрийуретическо-го пептида (NT-проМНП) у пациентов с острым тяжелым повреждением головного мозга (внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма, опухоли). Все пациенты быгли разделены на 3 группы (по этиологии повреждающего фактора), в каждой из них выделили 2 подгруппы: а - выжившие с хорошим исходом (по шкале исходов Глазго (ШИГ) I-II группа), б - смерть или тяжелая инвалидизация (по ШИГIII-Vгруппа). Во всех группах наблюдался уровень NT-проМНП выше нормальных показателей. Достоверных различий в показателях NT-проМНП в зависимости от этиологии поражения не выявлено. При повышении уровня NT-проМНП более 700 пг/мл и/или отсутствии его снижения до нормальных показателей в динамике отмечался неблагоприятным исход заболевания - глубокая инвалидизация или летальный исход. На основании проведенный: исследований можно считать NT-проМНП диагностически значимым биомаркером повреждения головного мозга. С его помощью возможно прогнозировать исход у пациентов с острым тяжелым повреждением мозга.
Ключевые слова: биомаркеры; острое повреждение головного мозга; мозговой натрийуретический пептид; прогноз исхода.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 24-27.
N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE AS BIOMARKER OF ACUTE BRAIN INJURY
TsentsiperL.M., Kondrat'evA.N., Dryagina N.V. Polenov RNSI, 191014, St-Petersburg Laboratory diagnostic is very important in treatment of acute brain injury, together with neurophysiology and neurovisualisation methods. Biomarkers measurements can provide early brain injury diagnostic, monitoring of treatment as well as outcome prediction. We studied dynamic of N-terminalpro-brain natriuretic peptide (n-proBNP) level in patients with acute brain injury (intracranial hemorrage, traumatic brain injury, tumors). All patients were divided into 3 groups (by etiology of injury), each group consist of 2 subgroups: a - survivors with good outcome (I-II group in Glasgow outcome scale (GOS)); b - dead or severe morbidity (III-V group in GOS). High level of n-proBNP was mentioned in all groups. N-proBNP level was not correlated with etiology of injury. In cases of n-proBNB increasing more than 700pg/ml outcome was poor - severe morbidity or death. We suppose N-proBNP can be significant acute brain injury biomarker, useful to outcome prediction.
Key words : biomarkers, acute brain injury, pro-brain natriuretic peptide, forecast outcome. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (4): 24-27. (in Russ.)
Наряду с нейровизуализационными и нейрофизиологическими методами не теряет своего значения лабораторная диагностика повреждения головного мозга (ГМ), включающая определение нейроспецифических белков (НСБ), биологически активных молекул, гормонов и ферментов, специфичных для нервных тканей. За последние 30 лет выделено более 60 различных веществ-биомаркеров. Определение их уровня способствует ранней диагностике повреждения мозга, так как значимые изменения их концентрации часто происходят раньше, чем повреждения, которые можно выявить методами инструментального обследования. Кроме того, биомаркеры позволяют проводить оценку прогноза течения и исхода заболевания, осуществлять мониторинг лечения.
В результате гибели клеток мозга происходит высвобождение различных внутриклеточных белков, ферментов и других биологически активных веществ, которые попадают в ликвор и кровь. Эти вещества служат биомаркерами повреждения нервной ткани [1—4]. В настоящее время наиболее часто используемыми для диагностики
Информация для контакта:
Ценципер Любовь Марковна Correspondence to:
Tsentsiper Lyubov'; e-mail: lmt1971@yandex.ru
повреждения мозга биомаркерами являются ЛДГ, глиаль-ный фибриллярно кислый протеин (GFAP) - белок гли-альных филаментов дифференцированных астроцитов, нейронспецифическая енолаза (№Е) - белок, специфичный для "зрелых" нейронов, основной белок миелина и белок S-100p. Последнее время появляются данные о диагностической значимости Тау-протеина, гена убиквитин-С-концевой гидролазы L1 (иСН^1), МАР-2 - микротубу-линсвязанный протеин 2, ^терминального промозгового натрийуретический пептида (ЭТ-проМНП) [1-12].
Мозговой натрийуретический пептид (МНП) впервые был выделен из мозга свиньи (откуда и получил свое название - мозговой) в 1988 г. Первоначально считалось, что у человека МНП синтезируется только кардиомиоцитами желудочков, но в дальнейшем было доказано, что этот пептид образуется и в мозге, в частности в стволе и гипо-таламических структурах [13-15]. Установлено, что атри-альный пептид и МНП сначала синтезируются как неактивные прогормоны. Предшественником МНП является пропептид, состоящий из 108 аминокислотных остатков, который хранится в секреторных гранулах. Специфическая протеаза расщепляет промозговой натрийуретиче-ский пептид на ^терминальный фрагмент - биологически инертную молекулу из 76 аминокислот и собственно физиологически активную часть - МНП. В результате оба
компонента попадают в кровоток в эквивалентных концентрациях. Физиологическая роль МТ-проМНП до сих пор окончательно неизвестна [13, 16, 17].
Натрийуретические пептиды (НУП) - это гормоны, ингибирующие секрецию ренина и альдостерона. Они усиливает выведение натрия и воды, повышая скорость клубочковой фильтрации, тормозя реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах. НУП повышают проницаемость эндотелия, вызывая перемещение жидкой части плазмы во внесосудистое пространство, уменьшают венозный возврат (снижение преднагрузки), уменьшают тонус симпатической нервной системы, снижают сосудистое сопротивление как в большом, так и в малом круге кровообращения (влияние на постнагрузку), снижают ко-нечно-диастолическое давление в предсердиях и желудочках, увеличивают коронарный и почечный кровоток. НУП снижают порог чувствительности вагусных афферентов, тем самым подавляя рефлекторную тахикардию и вазо-констрикцию. На уровне ствола ГМ они понижают тонус симпатической нервной системы, в гипоталамусе - секрецию вазопрессина и кортикотропина, в зонах, прилегающих к третьему желудочку, подавляют жажду и солевой аппетит [13, 14, 16-19].
Причинами увеличения секреции МНП миокардом являются повышение диастолического растяжения желудочков сердца и систолического напряжения их стенок, ишемия миокарда [20]. Повышение уровня МНП при окклюзии СМА, ЧМТ, инсульте, САК связывают с его противовоспалительным и вазоактивным действием, а возможно и с нейропротективным [21-26].
Цель исследования - изучить значимость изменения уровня МТ-проМНП у пациентов с острым тяжелым повреждением ГМ.
Материал и методы. Обследованы 64 пациента, находившихся в отделении реанимации ФБГУ РНХИ с 2008 по 2013 г., из них было 36 мужчин и 28 женщин. I группу составили 12 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), 1а - 8 выживших с хорошим исходом, по шкале исходов Глазго (ШИГ) 1-11 группа, 1б - 4 больных - умерли или получили тяжелую инвалидизацию, по ШИГ Ш-У группа. Во II группу вошли 36 больных с внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями, в 2а - 14 пациентов, соответствующих ШИГ I и II группам, 2б - 22 пациента, по ШИГ Ш-У группа. III группу составили 16 пациентов, оперированных по поводу опухоли ГМ, по подгруппам 3а (п = 6) и 3б (п = 10) распределение происходило по тому же принципу, что и в первых двух группах. Исследования уровня ЭТ-проМНП в крови проводили на иммунохемилю-минесцентном анализаторе ¡ттиШ;е 1000 (норма 0-125 пг/мл). Определение проводилось на 1-3-и сутки после тяжелой ЧМТ, нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу или оперативного вмешательства по поводу опухоли ГМ, а затем каждые 2-7 дней в течение 21 дня.
При статистической обработке данных мы исключали возможные ошибочные значения, используя модифицированный тау-тест Томсона (р = 0,9) Для оценки межгрупповых различий значений признаков применяли Г-критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение. При
оценке полученных результатов статистически значимых различий между уровнями МТТ-проМНП у пациентов 1, 2 и 3-й групп не выявлено. В то же время отмечены достоверные различия между подгруппами (р < 0,05). Так, у больных 1а, 2а и 3а подгрупп (п = 28) МТТ-проМНП не превышал 700 пг/мл в 20 (71%) случаях, в 8 (29%) наблюдениях уровень МТТ-проМНП превышал 700 пг/мл, но к 14-21-м суткам снижался до нормальных показателей. У пациентов 1б, 2б, 3б подгрупп (п = 36) в 28 (78%) случаях ОТ-проМНП хотя бы в одном измерении превышал 700 пг/мл, у 8 (12%) его показатели не превышали указанного значения, но в течение всего периода наблюдения оставались высокими,
Средние уровни МТ-проМНП в подгруппах
Средний уровень МТ-проМНП, пг/мл
Интервал достоверности* пг/мл
1а 1б 2а 2б 3а 3б
260 1000 700 1100 200 1400
70 500 200 400 80 50
Примечание. *-р < 0,05.
без значительной тенденции к снижению. Полученные результаты показаны в таблице и на рисунке.
Пример 1. Больной К., 20 лет. Диагноз: тяжелая ЧМТ, ушиб ГМ тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов, диффузное аксональное повреждение с поражением стволовых структур на мезенцефалопонтинном уровне. Больной поступил в ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова на 2-е сутки после травмы. Состояние при поступлении крайне тяжелое, субкомпенсированное по витальным функциям. По ШКГ 5-6 баллов, тетрапарез, симптоматика поражения ствола на мезенцефалопонтинном уровне. Вегетативно нестабилен, гипердинамический тип кровообращения, гипергидроз, гипертермия центрального генеза. В течение 14 дней больному проводили лечебный наркоз по методу проф. А.Н. Кондратьева (фен-танил, клонидин, тиопентал натрия, дормикум) [27]. Течение заболевания осложнилось двусторонней нижнедолевой пневмонией. К 21-м суткам была отмечена положительная динамика по общемозговой и очаговой симптоматике в виде восстановления сознания, регрессирования тетрапареза, стабилизации гемодинамики, дыхания, терморегуляции, регресса инфекционно-вос-палительных осложнений. На 22-е сутки больному была удалена трахеостома. ЫТ-проМИП исследовался на 2, 5, 7, 9 и 21-е сутки и составлял соответственно 204, 671, 622, 179, 88,2 пг/мл. Пациент выписан на 37-е сутки в состоянии средней тяжести. Через 6 мес состояние удовлетворительное, продолжает учебу в институте, жалоб не предъявляет. ШИГ - I.
Пример 2. Больной Г., 62 года. Диагноз: вестибулярная шваннома слева. При поступлении в ФГБУ им. проф. А.Л. Поленова состояние средней тяжести, компенсированное по витальным функциям. Неврологическая симптоматика представлена нарушением глотания, шаткостью при ходьбе, гипертензионным синдромом. По шкале Kamofsky 60 баллов. Больному в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство: удаление опухоли. Течение операции и анестезии гладкое. Экстубирован через 40 мин после окончания операции. Сознание ясное. Через 2 ч после окончания операции произошло кровоизлияние в ложе удаленной опухоли и ствол ГМ. Произведены ревизия операционной раны, удаление гематомы. В послеоперационном периоде в течение 5 сут больному проводился лечебный наркоз по методу проф. А.Н. Кондратьева (фентанил, клонидин, тиопентал